mercoledì 14 dicembre 2011

EMOGRAMMA - PIASTRINE (PLT)

MISURAZIONI STRUMENTALI

Il numero totale delle Piastrine è influenzato da alcune variabili, le principali sono legate alle modalità di prelievo e spesso sfuggono al controllo del prelevatore.
Appena si punge la “vittima” iniziano i processi di coagulazione che portano anche all’eccitazione delle piastrine, quindi quasi immediatamente cominciano ad aggregarsi alterando la conta.
Più tempo passa dal prelievo al contatto con l’anticoagulante più si creano micro coaguli e se non si mescola immediatamente ed al meglio l’aggregazione è cosa fatta.
Inoltre l’uso dell’anticoagulante può influenzare la conta: il Litio eparina facilita l’aggregazione, l’EDTA causa meno problemi.
Alla luce di quanto sopra la valutazione della quantità di piastrine presenti nel sangue circolante DEVE sempre e comunque essere riservata alla lettura del vetrino.
In generale si può dire però che al massimo la conta effettuata dagli strumenti sottostima il conteggio globale, ma non può mai sovrastimarla.

Come per le emazie anche qui abbiamo altre valutazioni che gli strumenti effettuano oltre al conteggio totale e sono tutte misurazioni che si rifanno a quelle dei Globuli Rossi.
MPV (Mean Platelets Volume): corrisponde all’MCV delle emazie, in generale più sono grandi le piastrine più queste sono “giovani”, cioè di recente produzione.
Possiamo fare una considerazione a margine: più le piastrine sono grandi, meno ne servono per svolgere la loro funzione, perciò la valutazione a vetrino deve tenere conto anche di questo.
PCT è ne più ne meno che il corrispondente dell’HCT delle emazie.
PDW (Platelets Distribution Width): è il corrispondente dell’RDW dei Globuli Rossi, ma è sicuramente meno attendibile perché largamente influenzato dal contatto con l’anticoagulante.

Non esiste un metodo preferenziale per arrivare a poter valutare al microscopio le piastrine: lo striscio a fresco spesso comporta la presenza di micro coaguli che vengono “traslati” sino alla coda dello striscio e spesso con sé trascinano WBC che vengono intrappolati.
Quello effettuato con anticoagulante comporta i problemi visti sopra.
Il tutto sta nell’esperienza di chi il vetrino lo legge …..


ALTERAZIONI

Abbiamo alterazioni quantitative e qualitative.
Fra le prime annoveriamo le trombocitopenie e le trombocitosi, nelle secondo le trombocitopatie.
TROMBOCITOPENIE
Da aumentata distruzione:
Da diminuita produzione
Da sequestro
Da perdita
Le possibili cause sono innumerevoli (risparmio un elenco interminabile), ma in ogni caso i sintomi non si manifestano al di sopra delle 40.000 piastrine e non si ha diatesi emorragica con alterazioni funzionali al di sopra delle 20.000.
TROMBOCITOSI
Anche qui le cause sono innumerevoli.
Spesso è un reperto casuale di laboratorio e si risolve solo risolvendo la causa primaria.
E’ frequente nei gatti anemici con FeLV.
TROMBOCITOPATIE
Si accompagnano spesso alle trombocitopenie con le quali condividono perciò le cause, ma in più hanno spesso origine ereditaria, ad esempio: morbo di von Willebrand, Chegiak-Higashi e sindrome della piastrina grigia.

By M. Bassanini

EMOGRAMMA - GLOBULI BIANCHI (WBC)


LEUCOGRAMMA

Qualsiasi aumento (leucocitosi) o diminuzione (leucopenia) nel conteggio dei WBC ha significato così come lo spostamento dalla normalità di anche solo uno dei componenti; anche l'assenza di alterazioni ha significato nel contesto di una malattia conclamata. Ha significato anche la presenza di cellule non presenti normalmente.

LEUCOPENIA

Può essere dovuta a:
Infezioni virali: le cellule midollari sono fra le preferite dai virus per replicarsi. Si manifesta dopo 3-8 giorni dall’avvenuta infezione.
Infezioni batteriche per accumulo nella zona di infezione o lisi dei WBC. Possiamo distinguere tre fasi: nella prima che dura 6-24 ore si ha leucopenia, nella seconda che arriva sino alla settantaduesima ora si ha marcata neutropenia, nella terza (dopo la settantaduesima ora) si può invece arrivare ad avere neutrofilia.
Nelle fasi finali di una infezione molto grave si può arrivare ad avere leucopenia per esaurimento del midollo osseo.

LEUCOCITOSI

Può essere dovuta a:
Cause fisiologiche
Sforzo fisico violento (neutrofilia) o prolungato (linfocitosi)
Attacchi convulsivi (neutrofilia)
Eccitazione, paura, apprensione e dolore
Dopo 3-4 ore dal pasto nel cane
Gravidanza nel cane (non nel gatto)
Cause patologiche
Infezioni localizzate o generalizzate ed intossicazioni
Necrosi tissutali
Emorragie / Emolisi
Neoplasie
Corticosteroidi esogeni ed endogeni


G. NEUTROFILI indice di Arneth

Si fonda sul numero di lobi che i Granulociti Neutrofili presentano alla visione microscopica: per convenzione si intende come deviazione a sinistra dell’indice di Arneth la presenza di cellule con basso (o assente) numero di lobi ed è espressione di presenza di forme cellulari giovani.
Abbiamo:
Deviazione a sinistra rigenerativa e può essere leggera, moderata o marcata a seconda delle forme immature che si riscontrano. Nel cane si instaura in tempi brevi. Un conteggio elevato o normale con predominanza di forme immature esprime spesso una prognosi infausta, un conteggio basso con forme solo mature è anche qui spesso sintomo di prognosi infausta.
Deviazione a sinistra degenerativa si ha con conteggio basso, normale o leggermente elevato ed aumento di forme immature, esprime le difficoltà del midollo osseo a mantenere corretto il numero delle forme mature. Spesso si accompagna a cellule che presentano vario grado di tossicità, in questo caso possiamo pensare ad una setticemia o per lo meno ad una sepsi grave.
Deviazione a destra può essere legata a sangue “vecchio” o alla somministrazione di corticosteroidi.
Reazione leucemoidi con alto numero di neutrofili, talvolta anche di linfociti ed eosinofili e presenza di cellule immature (piometra, peritonite, pancreatite e prostatite canina)
Reazione leucoeritroblastica con contemporanea presenza di NRBC e deviazione a sinistra dell’indice di Arneth con una gamma piuttosto ampia di possibilità che vanno dalla neoplasia ematica all’anemia emolitica immunomediata, dall’endotossiemia alla setticemia.

EMORRAGIE ACUTE


Assolutamente nessuna pretesa di esaurire in poche righe un argomento tanto vasto da occupare libri interi, ma solo il desiderio di fornire al veterinario una piccola guida che gli permetta di affrontare l’emergenza e di fornire al proprietario indicazioni utili sullo sviluppo e l’esito della patologia.

ALLA BASE DI QUANTO SOTTO DEVE SEMPRE E COMUNQUE ESSERCI UNA BUONA VISITA CLINICA CHE EVIDENZI CORRETTAMENTE PALLORE DELLE MUCOSE, TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE, ECC.

Prime 2-3 ore dall’evento traumatico:
non si riscontrano alterazioni nell’emogramma, quello che varia è solo il volume circolante, non la composizione del medesimo. Siamo perciò di fronte ad un sangue normocitico e normocromico. Niente di più e niente di meno. La contrazione splenica si incarica di mantenere uno stato di equilibrio.
Allora perché eseguire un emocromo?
Semplice: è il primo fotogramma del filmato che dobbiamo avere.

Dalla seconda/terza ora alla dodicesima ora circa l’organismo rimpiazza il volume liquido andato perso e di conseguenza abbiamo anche una significativa diminuzione delle Proteine Totali circolanti per emodiluizione (anche la fluidoterapia ottiene lo stesso risultato)

Dalla dodicesima alla settantaduesima ora circa troviamo la reazione del midollo osseo con presenza in circolo di Eritroblasti e Reticolociti.

Dal quarto giorno in poi l’organismo lavora per ripristinare l’Ematocrito ai livelli di partenza (il massimo si ha in quinta/sesta giornata), il processo dura da una a tre settimane.

Se le perdite ematiche sono intracavitarie i 2/3 del sangue perso viene riassorbito per via linfatica entro le prime 24 ore, il rimanente entro 2-3 giorni.

Se le perdite sono intratissutali il sangue stravasato viene scisso ed i pigmenti biliari che si formano causano ittero che può erroneamente far pensare ad un processo emolitico.

MORFOLOGIA DEI GLOBULI ROSSI


Chi “legge” una citologia ematica ha il dovere di segnalare le eventuali anomalie che può riscontrare e spesso chi legge il referto si trova di fronte ad una bella serie di termini ai quali non riesce a dare un corretto significato.
Di seguito una piccola guida che credo possa essere particolarmente utile, con il termine trovate le cause più comuni.
Ricordiamo che in ogni caso per avere una buona lettura bisogna avere a disposizione un bel vetrino ……..

ACANTOCITI
Artefatti
Epatopatie diffuse
Shunt porto sistemico
Diete con alto contenuto di Colesterolo
Gravi insufficienze epatiche
Emangiosarcoma splenico
Emangioma splenico

ANISOCITOSI
anemie molto spesso rigenerative

CHERATOCITI
Anemie da carenza di ferro
Epatopatie
CID (Coagulazione Intravasale Disseminata)

CODOCITI
Artefatti
Ipoplasia midollare da uremia
Intensa eritropoiesi se uniti a policromasia
Ipoplasia midollare da malattie epatiche
Ipoplasia midollare da carenza di ferro

CORPI DI HOWELL-JOLLY
Normali sino all’1% nel gatto.
Scarsa funzionalità splenica o rimozione splenica
Rigenerazione per perdite ematiche
Rigenerazione per distruzione RBC
Anemie rigenerative

DACRIOCITI
Disordini mieloproliferativi
Ipersplenismo del cane

ECHINOCITI
Artefatti normali nel sangue conservato
Linfomi canini
Glomerulonefrite
Tossicosi cronica da Doxorubicina

ECCENTROCITI
Anemia emolitica da acetilfenilidrazina
Tossicosi da cipolle

ELLISSOCITI
Disordini midollari
Epatopatie
Intossicazione da farmaci antineoplastici

NRBC
Occasionali, specie nel gatto
Anemie rigenerative
Anemie non rigenerative per diseritropoiesi
Neoplasie emopoietiche
Trattamenti con Vincristina

IMPILAMENTO
Va distinto dall’agglutinazione (compito del Laboratorio!)
Iperfibrinogenemia
Iperglobulinemia
IPOCROMASIA
Interferenze metaboliche
Interferenze tossiche
Carenza di Rame e/o Ferro e/o Vit.B6 e/o Vit.B12

LEPTOCITA
Epatopatie
Carenze di Ferro
MACROCITI
Reperto normale nei Barboncini
Disordini mieloproliferativi
Carenze di Vit.B12 e/o Acido Folico

MICROCITI
Reperto normale negli Akita Inu
Anemie da carenza di ferro (con Ipocromasia)
Anemie croniche (policromatofili con una mitosi in più)
Shunt porto sistemico

POICHILOCITI
Anemie emolitiche
Uremie
Neoplasie vascolari
Carenze di Ferro

SCHISTOCITI
Invecchiamento cellulare
Anemia emolitica microangiopatica
CID (Coagulazione Intravasale Disseminata)
Emangiosarcoma
Glomerulonefrite
Mielofibrosi
Ipersplenismo canino
Neoplasie
Tossicosi da Doxorubicina

SFEROCITI
Anemie emolitiche autoimmuni
Anemie emolitiche immunomediate
Anemie emolitiche neonatali
Ipersplenismo canino

STOMATOCITI
Anemia emolitica ereditaria dell’Alaskan Malamute
Anemia cronica in genere

A COSTO DI ESSERE PEDANTE SOTTOLINEO ANCORA UNA VOLTA CHE PER AVERE UNA BUONA LETTURA DI UN VETRINO BISOGNA AVERE IN MANO UN BUON VETRINO. MAI TEMPO SARA’ SPESO MEGLIO DI QUELLO IMPIEGATO AD ESERCITARSI SINO A QUANDO L’ESITO NON RISULTA ESSERE OTTIMALE.

RIGENERAZIONE DEI GLOBULI ROSSI


RIGENERAZIONE criteri ed indici

La morfologia ematica ci consente di poter giudicare se esiste rigenerazione di Globuli Rossi post emorragica.
Più sono marcate certe caratteristiche più la generazione è attiva: le principali caratteristiche che devono essere considerate sono:
Anisocitosi (presenza di Sferociti)
Policromasia
Reticolocitosi
Globuli rossi nucleati (NRBC = Nucleated Red Blood Cells)
Di queste caratteristiche morfologiche l’unica che richiede una colorazione diversa e che perciò viene valutata a parte è la Reticolocitosi; particolare cura va posta nel gatto dove la maturazione dei Globuli Rossi è particolarmente lenta e troviamo due tipi di Reticolociti, aggregati e puntati.
CANE
Rigenerazione espressa come valore assoluto
Assente = < 60.000
Leggera = 60—150.000
Moderata = 150—300.000
Marcata = > 300.000
Rigenerazione espressa come percentuale
Assente = < 1
Leggera = 1-5
Moderata = 5-20
Marcata = > 21
GATTO
Rigenerazione espressa come valore assoluto
Assente aggregati = < 15.000            Assente puntati = < 200.000
Leggera aggregati = 15—50.000        Leggera puntati = 200-500.000
Moderata aggregati = 150—300.000  Moderata puntati = 500-1.500.000
Marcata = > 300.000                         Marcata puntati = > 1.500.000
Rigenerazione espressa come percentuale
Assente aggregati = < 0,5                  Assente puntati = 1-10
Leggera aggregati = 0,5-2                   Leggera puntati = 10-20
Moderata aggregati = 2-5                    Moderata puntati = 20-50
Marcata aggregati = > 5                     Marcata puntati = > 50
La rigenerazione può anche essere espressa come CPR (Corrected Percentage Reticulocyte) o come RPI (Reticulocyte Production Index), in pratica non aggiungono nulla di più di ciò che ci dice il valore assoluto o in percentuale e sono raramente usati

EMOGRAMMA - GLOBULI ROSSI (RBC)


EMATOCRITO (HCT / PVC)

Perché mai partire da qui per il nostro viaggio?
Per tanti motivi:
A.: Si può determinare anche senza costosi macchinari, basta una centrifuga dedicata a questo scopo.
B.: Ha un tasso possibile di errore di circa l’1%, mentre la conta degli RBC ha un errore possibile del 2-3% e l’emoglobina del 5%
C.: Con opportuni semplicissimi calcoli ci permette di avere un’idea del numero degli RBC e dell’emoglobina; attenzione, un’idea, non un valore certo!
            RBC cane = HCT / 6
            RBC gatto = HCT / 5
            HGB cane e gatto = HCT / 3

EMATOCRITO aumento

Può essere patologico o per artefatti
Patologico
            Disidratazione
            Shock
            Ipertiroidismo
            Eritrocitosi
            Somministrazione di anabolizzanti
Per artefatti
            Paura / eccitazione
            Attività muscolare intensa
            Altitudine
            Contatto prolungato con EDTA

EMATOCRITO diminuzione

Anche qui può essere patologica o per artefatti
Patologica
            Anemia
Per artefatti
            Gravidanza a termine
            Uso di sedativi / anestetici
            Emolisi ed eccesso di EDTA
            Coaguli

EMATOCRITO e anemia

Per comodità si considerano a seconda dell’ematocrito trovato vari gradi di anemia:
            CANE
            Leggera per valori da 37 a 30
            Moderata per valori da 29 a 20
            Grave per valori da 19 a 13
            Gravissima per valori minori di 13
            GATTO
            Leggera per valori da 26 a 20
            Moderata per valori da 19 a 15
            Grave per valori da 14 a 10
            Gravissima per valori minori di 10
Al fine di poter valutare correttamente i valori numerici appena indicati è però necessario considerare che un soggetto disidratato avrà sicuramente un ematocrito più alto rispetto ad un soggetto in fluido terapia a parità di valore reale dell’HCT.
Bisogna poi ancora considerare che anche la contrazione splenica altera l’Ematocrito.
Per districarsi fra queste varianti è utile ricorrere ad un valore biochimico che viene a fare da punto di riferimento: le Proteine Totali seriche.
Infatti queste ultime sono in valore assoluto indipendenti rispetto all’aumento o alla diminuzione degli RBC, ma aumentano in caso di disidratazione, diminuiscono il caso di emodiluizione e restano invariate per contrazione splenica.


EMOGLOBINA (HGB)

Ha parecchi aspetti che bisogna conoscere e che sono quelli che la rendono meno affidabile rispetto all’Ematocrito, ma non per questo meno utile.
Nel sangue non troviamo solo l’Emoglobina in quanto tale, ma troviamo anche:
Metaemoglobina: in quantità percentuale dell’1% circa, non trasporta Ossigeno o Anidride Carbonica e si rinviene come Corpi di Heinz (corpi rifrangenti eritrocitari) soprattutto nel gatto.
Carbossiemoglobina dove il gruppo Eme è legato all’Anidride Carbonica (per la quale ha una affinità 210 volte superiore rispetto all’Ossigeno) e non è perciò in grado di trasportare Ossigeno.
Solfoemoglobina dove esiste un legame con il Solfuro di Idrogeno che non impedisce però il legame con l’Anidride Carbonica. Non è eliminabile se non con la morte della cellula.
Emoglobina glicosilata (circa il 4-8% dell’emoglobina totale) dove l’emoglobina è indissolubilmente legata con il Glucosio. Dal punto di vista pratico in questo caso ciò che conta è che questo Glucosio permane per tutta la durata dell’emivita del Globulo rosso (circa 4 mesi) e che perciò ci indica chiaramente l’andamento della Glicemia negli ultimi 4 mesi; in caso di Diabete l’Emoglobina glicosilata sale al 10-18%.

EMOGLOBINA aumento

Può essere patologico o per artefatti
Patologico
            Disidratazione
            Shock
            Policitemia
Per artefatti
            Paura / eccitazione
            Attività muscolare intensa
            Lipemia
            Corpi di Heinz

EMOGLOBINA diminuzione

Anche qui può essere patologica o per artefatti
Patologica
            Anemia
Per artefatti
            Gravidanza a termine
            Uso di sedativi / anestetici
            Emolisi ed eccesso di EDTA
            Coaguli


GLOBULI ROSSI (RBC)

Come abbiamo visto l’Ematocrito e l’Emoglobina ci forniscono già tantissime informazioni indispensabili per riuscire ad orientare al meglio la nostra diagnosi , ma l’Emogramma totale è un complesso di dati che man mano va a completarsi con altri parametri che ci permettono di integrare quello che a questo punto già sappiamo.
I Globuli Rossi misurati dagli strumenti dedicati ci permettono di arrivare a calcolare gli Indici Eritrocitari, che sono meri calcoli matematici, ma che esprimono ulteriori parametri di valutazione.
NON DIMENTICHIAMO MAI COMUNQUE CHE UN EMOGRAMMA SI COMPLETA SOLO QUANDO VIENE ESAMINATO UNO STRISCIO DI SANGUE. LA VALUTAZIONE MORFOLOGICA E’ PARTE INTEGRANTE DI UN EMOGRAMMA, NON UNO SFIZIO.


MCV   -   MCH   -   MCHC ed anemie

MCV (Mean Corpuscolar Volume)
Esprime il volume medio degli eritrociti, è soggetto a variazioni anche notevoli legate alle specie (e talvolta anche alle razze all’interno della stessa specie).
MCV = (HCT * 10) / RBC
MCH (Mean Corpuscolar Hemoglobin)
Ha scarsa importanza perché strettamente correlato all’MCV ed in caso di alterazione esprime le stesse variazioni dell’MCHC
MCH = (HGB * 10) / RBC
MCHC (Mean Corpuscolar Hemoglobin Concentration)
Esprime la concentrazione emoglobinica nella massa circolante.
MCHC = (HGB * 100) / HCT

Crociando fra loro MCV e MCHC abbiamo una serie di  possibili tipologie di anemia ad ognuna delle quali corrispondono cause diverse.
Non è scopo di questa guida andare oltre, esistono fior di testi ai quali volentieri rimando per una trattazione completa dell’argomento.


RDW (Red-cell Distributio Width)

E’ indubbiamente il meno conosciuto ed il meno considerato di tutti i parametri eritrocitari, eppure ha grandissima importanza.
Indica la distribuzione dei volumi eritrocitari, quindi l’omogeneità delle dimensioni dei Globuli rossi.
Ha la stessa valenza della valutazione di Anisocitosi che si fa a vetrino sullo striscio.
Più il suo valore è alto più ci troviamo di fronte a Globuli Rossi che presentano dimensioni diverse tra loro.
Spesso questa variazione di dimensioni è legata a disordini emopoietici o rigenerazione.

ERRORI DI PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO DEI CAMPIONI


ERRORI DI PRELIEVO

Sono spesso e volentieri inevitabili, è doveroso comunque conoscerli perché incidono molto sull’esito finale del nostro esame

EMOLISI

Cause più comuni:
A. Traumatica:
Uso di siringhe ed aghi inadeguati (eccesso di “vuoto” e turbolenze)
Travaso in provetta con troppa foga o senza togliere l’ago
Eccessiva pressione negativa con sangue già in siringa
Eccessiva stasi durante il prelievo con siringa in pressione
Congelamento del sangue (attenzione al trasporto con “siberini”)
Centrifugazione eccessiva per durata e velocità
Surriscaldamento del sangue (problema estivo)
Eccesso di anticoagulante rispetto al sangue prelevato (in special modo quando si usa EDTA)
B. Lipemia
C. Contatto con:
Soluzioni ipotoniche
Soluzioni chimiche
Contatto con acqua anche di condensa
Uso improprio dei disinfettanti (anche alcol)
D. Ritardato invio al laboratorio senza tenere il campione in frigorifero

Conseguenze:
Gli spettrofotometri danno letture errate per lunghezze d’onda da 300 a 500 nm
In particolare ne risentono Sodio, Potassio, Calcio, Fosforo, Glucosio, Bilirubina, LDH, GOT, Lipasi e Urea
Nell’emocromo a parità di Emoglobina si avrà un numero di Globuli rossi ed un Ematocrito diminuiti, al contrario risulteranno essere più alti MCH e MCHC

SEMPRE E COMUNQUE PRIMA DI FARE UN PRELIEVO E’ BUONA NORMA AVERE TUTTO IL NECESSARIO A DISPOSIZIONE IMMEDIATA E NON ANDARLO A CERCARE DOPO IL PRELIEVO.

LIPEMIA

Abbiamo due tipi di Lipemia: esogena, dovuta alla dieta ed endogena legata al metabolismo epatico.

Possono essere grossolanamente distinte refrigerando per una decina di ore il plasma/siero; nella lipemia esogena tutti i grassi vengono in superficie lasciando il liquido sottostante limpido, cosa che invece non si verifica nella lipemia endogena.

Per evitare al massimo i problemi legati alla lipemia e necessario che il soggetto sia tenuto a digiuno per non meno di 5 ore, meglio ancora se 12 ore.

Negli Schnauzer nani talvolta nemmeno 12 ore sono sufficienti ed il digiuno dovrebbe protrarsi per lo meno per 2-3 giorni, cosa abbastanza improponibile …..

Alcuni autori consigliano in questo caso di sottoporre il soggetto ad una iniezione endovena di Eparina alla dose di 100-200 U.I./Kg e di effettuare il prelievo dopo 15 minuti.

La Lipemia può causare:

A. aumento dei valori di Proteine totali, Albumina, Glucosio, Bilirubina, Calcio, Fosforo, Emoglobina

B. diminuzione dei valori di: Sodio e Potassio


PAURA, ECCITAZIONE, APPRENSIONE

Per scarica adrenalinica possiamo avere:
Aumento generalizzato dei Globuli rossi, dell’Ematocrito e dell’Emoglobina
Neutrofilia senza deviazione a sinistra nel cane
Linfocitosi nel gatto giovane
Glicemia sino a 300-400 mg/dl in special modo nel gatto
Questo effetto adrenalinico permane all’incirca per una trentina di minuti, effettuando una sedazione / anestesia si ottengono risultati opposti, ma i due effetti possono anche sommarsi annullandosi.


CONSERVAZIONE SANGUE INTERO

Per effettuare un emogramma è necessario avere a disposizione sangue reso incoagulabile con  EDTA o Litio eparina.
Entrambi hanno pro e contro.
L’EDTA è l’anticoagulante d’elezione per gli emogrammi, conserva meglio la morfologia ematica e altera le piastrine in modo molto meno evidente.
Per contro però ha maggior facilità ad emolizzare e nel caso in cui si intenda usarlo per effettuare un Biochimico non consente l’esecuzione del Calcio, del Magnesio e della Fosfatasi alcalina poiché è un chelante del calcio.
Questa non è una differenza da poco perché spesso e volentieri i nostri animali non forniscono una tale quantità di sangue da consentire il riempimento di più provette.
In questo caso è meglio affidarsi al Litio Eparina come coagulante: con il plasma che si ottiene è possibile effettuare anche tutti i rilievi biochimici.
Per contro abbiamo una maggiore difficoltà nel mantenere la morfologia ematica e quasi costantemente una riduzione nel numero di piastrine contate (poco male, quella che vale sempre è la valutazione dello striscio che si fa al microscopio).
A proposito di striscio ematico, in un esame emocromocitometrico DEVE sempre esserci, altrimenti rischiamo brutte sorprese.
Il solito esempio: sapere che ci sono 100.000 Leucociti è una gran bella cosa, ma se non si sa se sono Neutrofili o Linfociti si rischia di scambiare una infezione con una Leucemia!
Inoltre la valutazione dello striscio consente di sapere se esiste una rigenerazione in atto ………
I vetrini degli strisci ematici dovrebbero essere fatti subito a fresco, ma possono essere fatti anche sul sangue reso incoagulabile, l’importante però è conservare il sangue in modo corretto, cioè refrigerato sino al momento dell’esame.
Un’ultima cosa importantissima: appena messo il sangue in provetta immediatamente dovete mescolate delicatamente con rotazioni ed inversioni, se aspettate anche solo pochi secondi correte due rischi:
Non tutto il sangue viene a contatto con l’anticoagulante e si creano piccoli/medi coaguli.
Soprattutto con l’EDTA l’eccesso di anticoagulante a contatto con poco sangue crea emolisi.

CONSERVAZIONE SIERO

Un sangue normale a temperatura ambiente impiega non meno di 30 minuti prima di completare il processo di coagulazione, esistono provette che contengono un acceleratore di coagulazione, ma il loro uso in veterinaria è estremamente limitato ed in ogni caso non fondamentale..

E’ consigliabile invece l’uso di provette con gel separatore per facilitare le operazioni di estrazione del siero.

E’ sempre consigliabile attendere almeno un’ora prima di procedere alla centrifugazione del campione (soprattutto con le provette senza separatore) in modo tale da consentire al sangue di “compattarsi”  completamente facilitando così la separazione del siero.

Ma si può anche decidere di centrifugare immediatamente nella consapevolezza però che molto facilmente il surnatante coagulerà ancora e che si dovrà ripetere la procedura.

Come contropartita positiva si avrà il surnatante già privo di globuli rossi perciò con meno problemi di emolisi.

Nell’estrarre il siero bisogna comunque evitare nel modo più assoluto di aspirare anche delle emazie che nel successivo probabile congelamento andrebbero naturalmente ad emolizzare causando la formazione di un siero emolitico con tutti i problemi che questo comporta e che abbiamo visto prima.

Eliminare la parte corpuscolata del sangue nel più breve tempo possibile è fondamentale se si vogliono ottenere risultati credibili per quanto riguarda la Glicemia.

Il glucosio ematico è una “brutta bestia” da gestire, oltre ad essere estremamente sensibile agli stati di stress ed alla sedazione / anestesia, è anche difficile da conservare in vitro perché le Emazie lo consumano avidamente.

A seconda degli autori si calcola che nel sangue intero diminuisca dal 7 al 12% l’ora a temperatura ambiente, questo vuol dire che una Glicemia reale di 100 dopo 8 ore può valere solo più 30 o 50 circa.

Una piccola nota conclusiva: occhio a paragonare i valori letti in Chimica liquida o secca con quelli letti dai Glucometri (in generale anche dai rifrattometri per quanto riguarda le Proteine totali) spesso e volentieri trovate differenze imponenti; sono metodi diversi che hanno Range di normalità diversi ………

Ed occhio a cosa scrivete in referto, personalmente ho visto dare al cliente un esito dove c’erano più Albumine che Proteine totali …….


TRASPORTO AL LABORATORIO


Che dire?
Se avete fatto tutto quanto scritto prima in modo preciso e puntiglioso il trasporto al Laboratorio preferito diventa uno scherzo.

SANGUE INTERO RESO INCOAGULABILE
Conservare refrigerato sino al momento del trasporto.
Sincerarsi che la provetta non si possa accidentalmente aprire (è sufficiente mettere un pezzo di cerotto che fissi il tappo alla provetta qualora non sia avvitato).
Imballare la provetta in modo tale che subisca il minor numero possibile di successioni che causano emolisi e se sono provette di vetro … rotture.

SIERO
E’ sicuramente meglio spedire il Siero già separato, quasi mai, se si spedisce senza separare, il siero che arriva è di buona qualità.
Sarebbe buona norma conservare il siero congelato sino al momento della spedizione (solo se separato dalle Emazie!).

STRISCI EMATICI
Se si decide di farli subito e si ha una buona tecnica per farlo il laboratorio vi ringrazierà perché avrà in mano un materiale sicuramente migliore come qualità.
E’ buona norma non colorarli preventivamente, ogni laboratorio ha i suoi coloranti, le sue tecniche di colorazione ed ha un “occhio” più addestrato nel leggere la propria colorazione che quella altrui.
Sarebbe opportuno usare gli appositi contenitori per il trasporto, si evitano danneggiamenti dello striscio o peggio ancora rottura dei vetrini causa una caduta accidentale (la Legge di Murphy domina sempre, più ci tenete ad un vetrino più probabilità ci sono che si rompa o si danneggi)

SIBERINI
E’ buona cosa usarli, ma non metteteli direttamente a contatto con il sangue intero (congelamento = emolisi) e se trasportate anche vetrini avvolgete quest’ultimi con un imballaggio impermeabile, i vetrini non amano l’umidità …….

SCOPI E LIMITI DI UN ESAME DEL SANGUE


PERCHE’ FARE UN ESAME DEL SANGUE

Diciamolo subito chiaramente: l’esame del sangue è un mezzo diagnostico e non una diagnosi.
Quando si perde di vista questo concetto ci si mette nelle condizioni di trovarsi nei guai.
Il punto fondamentale per una buona diagnosi è e rimane sempre una buona visita clinica del paziente che poi può (mi spingo a dire deve) essere integrata da accertamenti collaterali: l’esame del sangue è uno di questi accertamenti al pari ad esempio degli accertamenti radiografici
Facciamo ancora attenzione ad una cosa: qualsiasi accertamento collaterale alla visita è utile e si integra con gli altri perché fornisce informazioni, ma mai e poi mai un tipo di accertamento può prendere il posto di un altro.
Talvolta l’esame del sangue è il più importante, qualche volta no, anche se resta sempre e comunque utile: il perché lo vedremo a breve.

A COSA SERVE UN ESAME DEL SANGUE

Le possibili funzioni che può avere un esame del sangue sono molteplici, ma credo che possano essere riassunte in queste quattro.
aiuta nella ricerca di una diagnosi
fornisce notizie sulla gravità della malattia
dà informazioni sulla prognosi
consente di valutare la risposta alle terapie effettuate
E’ del tutto intuitivo che per quanto riguarda i primi tre punti è sufficiente un solo prelievo (che spesso viene effettuato in condizioni di urgenza), mentre il discorso si fa un po’ più complesso quando si passa al quarto punto.
Infatti in questo caso quello che dobbiamo cercare non è la “fotografia” di una situazione clinica, ma il modo migliore per ottenere un “filmato” dell’evoluzione della patologia in atto.
E la prima cosa che si deve ricercare in questo caso è la standardizzazione delle procedure di prelievo, conservazione e trasporto del sangue al laboratorio di fiducia.


LIMITI OGGETTIVI DI UN ESAME DEL SANGUE


Sono moltissimi, tanto che talvolta verrebbe da pensa che ottenere un risultato congruo alle aspettative sia frutto più del caso che della scienza, ma in realtà esistono metodi ed approcci nella lettura dei referti che consentono di ridurre al minimo il margine di errore..
Attenzione, ho detto ridurre al minimo, non eliminare l’errore.
Per ottenere ciò bisogna però conoscere alcuni concetti di base, che generalmente sono quelli che tutti saltano a piè pari.

RANGE DI NORMALITA’

Lungi da me l’idea di tediarvi con curve Gaussiane o logaritmi in base 10, credo che non ve ne possa fregare di meno ed in ogni caso non è compito di chi richiede un esame conoscere queste cose, quello che mi preme invece far comprendere è che è molto improbabile che due laboratori diversi abbiano gli stessi range di normalità.
E da questo concetto discende direttamente il primo punto fondamentale:
MAI CONFRONTARE ESITI DI LABORATORIO  PROVENIENTI DA POSTI DIVERSI SENZA FARE RIFERIMENTO ALL’INTERVALLO DI NORMALITA’ CHE QUESTI HANNO.
E mi spiego meglio con un esempio: il valore numerico 100 per una Transaminasi è normale se il range di un laboratorio è 60-120, mentre risulta essere patologico per un altro laboratorio il cui range di normalità è 25-80.
Uno dei due laboratori ha sbagliato qualcosa? Quasi sicuramente no, semplicemente forse uno lavora a 37° l’altro a 25°.
Quindi se ripetete gli esami di un paziente  a distanza di 2-3 giorni in due posti diversi ed entrambi vi danno come valore numerico 100 non vuol dire che il soggetto esaminato sia stabile, anzi esattamente l’opposto.
Il secondo punto fondamentale è perciò questo:
NON FATE MAI AFFIDAMENTO SUI VALORI NORMALI CHE TROVATE NEI LIBRI, VALGONO SOLO SE VI RIVOLGETE AL LABORATORIO DI CHI HA FATTO IL LIBRO.
Terzo ed ultimo punto fondamentale:
UN ESITO DI LABORATORIO CHE NON FA RIFERIMENTO A DEI VALORI NORMALI E’ ….. INUTILE.
E se ne vedono tanti …...

CONCETTO DI NORMALITA’


NON ESISTE UN VALORE DI NORMALITA’ CHE SIA ASSOLUTO, O PER MEGLIO DIRE OGNI ESSERE VIVENTE HA IL PROPRIO.
E’ del tutto evidente che questo è materialmente impossibile ottenerlo, visto che per lo meno si dovrebbero avere 120 esami del soggetto in salute per poterli ricavare.
Quindi in ogni caso quello che si ottiene come “NORMALITA’” è un compromesso che si ottiene confrontando fra loro soggetti simili.
In campo umano le cose sono estremamente più semplici, fondamentalmente le differenze vengono fatte fra uomini, donne e bambini (ma credo che entro breve dovranno cominciare a farle all’interno delle razze e questo non per razzismo!).
Noi Veterinari dobbiamo farle fra speci diverse ed all’interno delle speci fra razze diverse, maschi, femmine, castrati, cuccioli, adulti ……
E’ MATERIALMENTE IMPOSSIBILE RICAVARE TUTTI I VALORI NORMALI A SECONDA DI TUTTE LE VARIANTI POSSIBILI.
Nemmeno i più grandi laboratori al mondo sono in grado di farlo, dobbiamo perciò essere noi veterinari pratici a supplire a questa carenza obiettiva usando la testa quando guardiamo degli esiti.di laboratorio.

Il solito esempio (con numeri messi a caso) che serve a chiarire il concetto.
Range di normalità della Creatinina del cane 0,5—1,5
Valore determinato dall’analisi 1,5
Se l’esaminato è un cucciolo il valore è patologico.
Se l’esaminato è un soggetto di piccola taglia adulto è border line
Se l’esaminato è un soggetto di grossa taglia adulto è normale.
Se poi l’esaminato è un soggetto adulto  di media taglia , ma ostruito il valore è patologico in quanto tale, ma normale se consideriamo la patologia in atto.

Di fondo a chi esegue l’esame non interessa molto avere tante informazioni del soggetto esaminato, mentre queste cose sono di fondamentale importanza per chi deve interpretare l’esito.
A maggior ragione se teniamo conto del fatto che non siamo i fruitori finali della interpretazione, ma che le nostre elucubrazioni mentali dobbiamo andarle a spiegare ad un proprietario che quasi sempre ne sa meno di noi, ma è abilissimo nel comprendere se stiamo parlando con ragione di causa o se siamo i primi a non capirne nulla …..

CONCETTO DI SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’

E’ un concetto di fondamentale importanza valido per qualsiasi tipo di esame (e mi riferisco perciò anche agli SNAPS che sempre più spesso vengono usati nei nostri ambulatori).
Quando eseguiamo un esame dobbiamo essere in grado di distinguere fra 4 possibili esiti:
Veri positivi (malati alla visita e per gli esami)
Veri negativi (sani alla visita e per gli esami)
Falsi positivi (sani alla visita e malati per gli esami)
Falsi negativi (malati alla visita e sani per gli esami)
I nostri esami devono perciò essere:
SENSIBILI
Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione il maggior numero possibile di malati in altre parole devono scovare il maggior numero possibile di Veri positivi, ma anche il maggior numero di Falsi negativi.
Ma devono anche essere:
SPECIFICI
Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione solo i soggetti realmente malati, cioè devono essere in grado di individuare non solo i Veri negativi, ma anche i Falsi positivi.

In realtà non è possibile ottenere tutto questo, così come non è possibile avere la moglie ubriaca e la botte piena.
E ritorniamo di nuovo al punto di prima: quello che otteniamo è sempre e solo un compromesso fra tutte le variabili viste qui sopra.
Ma qui quasi sempre abbiamo una possibilità che ci aiuta non poco: non basarsi su un solo analita, ma su un pacchetto di analisi.
In realtà spesso è quello che forse inconsapevolmente facciamo quando non ci accontentiamo di uno SNAP positivo o negativo, ma chiediamo anche un Protidogramma elettroforetico.
Il ruolo del laboratorio in questo caso può diventare estremamente importante perché spostando il range di normalità in senso positivo o negativo il laboratorio è in grado di restringere o allargare il limite di errore.
Esistono regole ben precise per porre questi limiti, ma penso che sia utile che i Veterinari pratici conoscano queste cose, perché quello che qualsiasi laboratorio può fornire non è mai la verità, ma ciò che più di tutto gli si avvicina.

DOVE POSIZIONARE LA NORMALITA’
Come già detto esistono regole ben precise per farlo e che devono essere rispettate, quello che qui mi preme sottolineare è che qualsiasi sia il risultato che si ottiene esiste sempre e comunque un margine di imponderatezza che il veterinario pratico deve conoscere.
In pratica esiste un modo di procedere che vediamo di approfondire con il solito esempio numerico di mera fantasia.

Abbiamo raccolto i nostri 120 campioni da soggetti ritenuti sani alla visita clinica, abbiamo fatto i calcoli di rito ed adesso sappiamo che il valore “normale” è compreso fra 10 e 100.
Ebbene, magicamente già i 3 risultati più alti ed i 3 risultati più bassi che avevamo ricavato sono fuori dalla normalità!
Ecco che adesso riusciamo a comprendere meglio il termine Falso positivo visto prima.
Ma possiamo fare di meglio: analizziamo altri 120 campioni provenienti da soggetti sicuramente malati, ebbene, altrettanto sicuramente, ne troveremo un certo numero che cadrà nel range di normalità.
E questi sono i Falsi negativi visti prima.
ESISTE PERCIO’ A CAVALLO DEL RANGE DI NORMALITA’ UNA FASCIA DI RISULTATI DOVE POSITIVO E NEGATIVO (SANO E MALATO) SI CONFONDONO.
Da questo discende però anche un’altra importantissima cosa e cioè che se arbitrariamente portiamo il valore normale massimo da 100 a 110 sicuramente avremo centrato l’obiettivo di conoscere per certo TUTTI i Veri negativi, ma contemporaneamente avremo aumentato la fascia dei Falsi negativi.
Al contrario se abbassiamo il valore da 100 a 90 sicuramente NON avremo più Falsi negativi, ma avremo aumentato il numero dei Falsi positivi.

Qualsiasi risultato che sia a stretto contatto con i limiti dei range di normalità deve perciò essere valutato attentamente e non può essere dissociato da una buona visita clinica fatta con tutta la scienza e la coscienza di cui siamo capaci.