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domenica 18 dicembre 2011
mercoledì 14 dicembre 2011
EMOGRAMMA - PIASTRINE (PLT)
MISURAZIONI STRUMENTALI
Il numero totale delle Piastrine è influenzato da alcune variabili, le principali sono legate alle modalità di prelievo e spesso sfuggono al controllo del prelevatore.
Appena si punge la “vittima” iniziano i processi di coagulazione che portano anche all’eccitazione delle piastrine, quindi quasi immediatamente cominciano ad aggregarsi alterando la conta.
Più tempo passa dal prelievo al contatto con l’anticoagulante più si creano micro coaguli e se non si mescola immediatamente ed al meglio l’aggregazione è cosa fatta.
Inoltre l’uso dell’anticoagulante può influenzare la conta: il Litio eparina facilita l’aggregazione, l’EDTA causa meno problemi.
Alla luce di quanto sopra la valutazione della quantità di piastrine presenti nel sangue circolante DEVE sempre e comunque essere riservata alla lettura del vetrino.
In generale si può dire però che al massimo la conta effettuata dagli strumenti sottostima il conteggio globale, ma non può mai sovrastimarla.
Come per le emazie anche qui abbiamo altre valutazioni che gli strumenti effettuano oltre al conteggio totale e sono tutte misurazioni che si rifanno a quelle dei Globuli Rossi.
MPV (Mean Platelets Volume): corrisponde all’MCV delle emazie, in generale più sono grandi le piastrine più queste sono “giovani”, cioè di recente produzione.
Possiamo fare una considerazione a margine: più le piastrine sono grandi, meno ne servono per svolgere la loro funzione, perciò la valutazione a vetrino deve tenere conto anche di questo.
PCT è ne più ne meno che il corrispondente dell’HCT delle emazie.
PDW (Platelets Distribution Width): è il corrispondente dell’RDW dei Globuli Rossi, ma è sicuramente meno attendibile perché largamente influenzato dal contatto con l’anticoagulante.
Non esiste un metodo preferenziale per arrivare a poter valutare al microscopio le piastrine: lo striscio a fresco spesso comporta la presenza di micro coaguli che vengono “traslati” sino alla coda dello striscio e spesso con sé trascinano WBC che vengono intrappolati.
Quello effettuato con anticoagulante comporta i problemi visti sopra.
Il tutto sta nell’esperienza di chi il vetrino lo legge …..
ALTERAZIONI
Abbiamo alterazioni quantitative e qualitative.
Fra le prime annoveriamo le trombocitopenie e le trombocitosi, nelle secondo le trombocitopatie.
TROMBOCITOPENIE
Da aumentata distruzione:
Da diminuita produzione
Da sequestro
Da perdita
Le possibili cause sono innumerevoli (risparmio un elenco interminabile), ma in ogni caso i sintomi non si manifestano al di sopra delle 40.000 piastrine e non si ha diatesi emorragica con alterazioni funzionali al di sopra delle 20.000.
TROMBOCITOSI
Anche qui le cause sono innumerevoli.
Spesso è un reperto casuale di laboratorio e si risolve solo risolvendo la causa primaria.
E’ frequente nei gatti anemici con FeLV.
TROMBOCITOPATIE
Si accompagnano spesso alle trombocitopenie con le quali condividono perciò le cause, ma in più hanno spesso origine ereditaria, ad esempio: morbo di von Willebrand, Chegiak-Higashi e sindrome della piastrina grigia.
By M. Bassanini
By M. Bassanini
EMOGRAMMA - GLOBULI BIANCHI (WBC)
LEUCOGRAMMA
Qualsiasi aumento
(leucocitosi) o diminuzione (leucopenia) nel conteggio dei WBC ha significato
così come lo spostamento dalla normalità di anche solo uno dei componenti;
anche l'assenza di alterazioni ha significato nel contesto di una malattia
conclamata. Ha significato anche la presenza di cellule non presenti
normalmente.
LEUCOPENIA
Può essere dovuta a:
Infezioni virali: le
cellule midollari sono fra le preferite dai virus per replicarsi. Si manifesta
dopo 3-8 giorni dall’avvenuta infezione.
Infezioni batteriche per
accumulo nella zona di infezione o lisi dei WBC. Possiamo distinguere tre fasi:
nella prima che dura 6-24 ore si ha leucopenia, nella seconda che arriva sino
alla settantaduesima ora si ha marcata neutropenia, nella terza (dopo la
settantaduesima ora) si può invece arrivare ad avere neutrofilia.
Nelle fasi finali di una
infezione molto grave si può arrivare ad avere leucopenia per esaurimento del
midollo osseo.
LEUCOCITOSI
Può essere dovuta a:
Cause fisiologiche
Sforzo
fisico violento (neutrofilia) o prolungato (linfocitosi)
Attacchi
convulsivi (neutrofilia)
Eccitazione,
paura, apprensione e dolore
Dopo
3-4 ore dal pasto nel cane
Gravidanza
nel cane (non nel gatto)
Cause patologiche
Infezioni
localizzate o generalizzate ed intossicazioni
Necrosi
tissutali
Emorragie
/ Emolisi
Neoplasie
Corticosteroidi
esogeni ed endogeni
G. NEUTROFILI indice di Arneth
Si fonda sul numero di lobi che i
Granulociti Neutrofili presentano alla visione microscopica: per convenzione si
intende come deviazione a sinistra dell’indice di Arneth la presenza di cellule
con basso (o assente) numero di lobi ed è espressione di presenza di forme
cellulari giovani.
Abbiamo:
Deviazione
a sinistra rigenerativa e può essere leggera, moderata o marcata a seconda delle
forme immature che si riscontrano. Nel cane si instaura in tempi brevi. Un
conteggio elevato o normale con predominanza di forme immature esprime spesso
una prognosi infausta, un conteggio basso con forme solo mature è anche qui
spesso sintomo di prognosi infausta.
Deviazione
a sinistra degenerativa si ha con conteggio basso, normale o leggermente
elevato ed aumento di forme immature, esprime le difficoltà del midollo osseo a
mantenere corretto il numero delle forme mature. Spesso si accompagna a cellule
che presentano vario grado di tossicità, in questo caso possiamo pensare ad una
setticemia o per lo meno ad una sepsi grave.
Deviazione
a destra può essere legata a sangue “vecchio” o alla somministrazione di
corticosteroidi.
Reazione
leucemoidi con alto numero di neutrofili, talvolta anche di linfociti ed
eosinofili e presenza di cellule immature (piometra, peritonite, pancreatite e
prostatite canina)
Reazione
leucoeritroblastica con contemporanea presenza di NRBC e deviazione a sinistra
dell’indice di Arneth con una gamma piuttosto ampia di possibilità che vanno
dalla neoplasia ematica all’anemia emolitica immunomediata, dall’endotossiemia
alla setticemia.
EMORRAGIE ACUTE
Assolutamente nessuna pretesa di
esaurire in poche righe un argomento tanto vasto da occupare libri interi, ma
solo il desiderio di fornire al veterinario una piccola guida che gli permetta
di affrontare l’emergenza e di fornire al proprietario indicazioni utili sullo
sviluppo e l’esito della patologia.
ALLA BASE DI QUANTO
SOTTO DEVE SEMPRE E COMUNQUE ESSERCI UNA BUONA VISITA CLINICA CHE EVIDENZI
CORRETTAMENTE PALLORE DELLE MUCOSE, TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE, ECC.
Prime 2-3 ore dall’evento
traumatico:
non si riscontrano alterazioni
nell’emogramma, quello che varia è solo il volume circolante, non la
composizione del medesimo. Siamo perciò di fronte ad un sangue normocitico e
normocromico. Niente di più e niente di meno. La contrazione splenica si incarica
di mantenere uno stato di equilibrio.
Allora perché eseguire un emocromo?
Semplice: è il primo fotogramma del
filmato che dobbiamo avere.
Dalla seconda/terza ora alla
dodicesima ora circa l’organismo rimpiazza il volume liquido andato perso e di
conseguenza abbiamo anche una significativa diminuzione delle Proteine Totali
circolanti per emodiluizione (anche la fluidoterapia ottiene lo stesso
risultato)
Dalla dodicesima alla
settantaduesima ora circa troviamo la reazione del midollo osseo con presenza in
circolo di Eritroblasti e Reticolociti.
Dal quarto giorno in poi l’organismo
lavora per ripristinare l’Ematocrito ai livelli di partenza (il massimo si ha
in quinta/sesta giornata), il processo dura da una a tre settimane.
Se le perdite ematiche sono intracavitarie
i 2/3 del sangue perso viene riassorbito per via linfatica entro le prime 24
ore, il rimanente entro 2-3 giorni.
Se le perdite sono intratissutali il
sangue stravasato viene scisso ed i pigmenti biliari che si formano causano
ittero che può erroneamente far pensare ad un processo emolitico.
MORFOLOGIA DEI GLOBULI ROSSI
Chi “legge” una citologia ematica ha il dovere di segnalare le eventuali anomalie che può riscontrare e spesso chi legge il referto si trova di fronte ad una bella serie di termini ai quali non riesce a dare un corretto significato.
Di seguito una piccola guida che
credo possa essere particolarmente utile, con il termine trovate le cause più
comuni.
Ricordiamo che in ogni caso per
avere una buona lettura bisogna avere a disposizione un bel vetrino ……..
ACANTOCITI
Artefatti
Epatopatie
diffuse
Shunt
porto sistemico
Diete
con alto contenuto di Colesterolo
Gravi
insufficienze epatiche
Emangiosarcoma
splenico
Emangioma
splenico
ANISOCITOSI
anemie
molto spesso rigenerative
CHERATOCITI
Anemie
da carenza di ferro
Epatopatie
CID
(Coagulazione Intravasale Disseminata)
CODOCITI
Artefatti
Ipoplasia
midollare da uremia
Intensa
eritropoiesi se uniti a policromasia
Ipoplasia
midollare da malattie epatiche
Ipoplasia
midollare da carenza di ferro
CORPI DI HOWELL-JOLLY
Normali sino all’1% nel gatto.
Scarsa
funzionalità splenica o rimozione splenica
Rigenerazione
per perdite ematiche
Rigenerazione
per distruzione RBC
Anemie
rigenerative
DACRIOCITI
Disordini
mieloproliferativi
Ipersplenismo
del cane
ECHINOCITI
Artefatti
normali nel sangue conservato
Linfomi
canini
Glomerulonefrite
Tossicosi
cronica da Doxorubicina
ECCENTROCITI
Anemia
emolitica da acetilfenilidrazina
Tossicosi
da cipolle
ELLISSOCITI
Disordini
midollari
Epatopatie
Intossicazione
da farmaci antineoplastici
NRBC
Occasionali,
specie nel gatto
Anemie
rigenerative
Anemie
non rigenerative per diseritropoiesi
Neoplasie
emopoietiche
Trattamenti
con Vincristina
IMPILAMENTO
Va distinto dall’agglutinazione
(compito del Laboratorio!)
Iperfibrinogenemia
Iperglobulinemia
IPOCROMASIA
Interferenze
metaboliche
Interferenze
tossiche
Carenza
di Rame e/o Ferro e/o Vit.B6 e/o Vit.B12
LEPTOCITA
Epatopatie
Carenze
di Ferro
MACROCITI
Reperto normale nei Barboncini
Disordini
mieloproliferativi
Carenze
di Vit.B12 e/o Acido Folico
MICROCITI
Reperto normale negli Akita Inu
Anemie
da carenza di ferro (con Ipocromasia)
Anemie
croniche (policromatofili con una mitosi in più)
Shunt
porto sistemico
POICHILOCITI
Anemie
emolitiche
Uremie
Neoplasie
vascolari
Carenze
di Ferro
SCHISTOCITI
Invecchiamento
cellulare
Anemia
emolitica microangiopatica
CID
(Coagulazione Intravasale Disseminata)
Emangiosarcoma
Glomerulonefrite
Mielofibrosi
Ipersplenismo
canino
Neoplasie
Tossicosi
da Doxorubicina
SFEROCITI
Anemie
emolitiche autoimmuni
Anemie
emolitiche immunomediate
Anemie
emolitiche neonatali
Ipersplenismo
canino
STOMATOCITI
Anemia
emolitica ereditaria dell’Alaskan Malamute
Anemia
cronica in genere
A COSTO DI ESSERE PEDANTE SOTTOLINEO
ANCORA UNA VOLTA CHE PER AVERE UNA BUONA LETTURA DI UN VETRINO BISOGNA AVERE IN
MANO UN BUON VETRINO. MAI
TEMPO SARA’ SPESO MEGLIO DI QUELLO IMPIEGATO AD ESERCITARSI
SINO A QUANDO L’ESITO NON RISULTA ESSERE OTTIMALE.
RIGENERAZIONE DEI GLOBULI ROSSI
RIGENERAZIONE criteri ed indici
La morfologia ematica ci consente di
poter giudicare se esiste rigenerazione di Globuli Rossi post emorragica.
Più sono marcate certe
caratteristiche più la generazione è attiva: le principali caratteristiche che
devono essere considerate sono:
Anisocitosi
(presenza di Sferociti)
Policromasia
Reticolocitosi
Globuli rossi nucleati (NRBC =
Nucleated Red Blood Cells)
Di queste caratteristiche
morfologiche l’unica che richiede una colorazione diversa e che perciò viene
valutata a parte è la
Reticolocitosi; particolare cura va posta nel gatto dove la
maturazione dei Globuli Rossi è particolarmente lenta e troviamo due tipi di
Reticolociti, aggregati e puntati.
CANE
Rigenerazione espressa come valore
assoluto
Assente = < 60.000
Leggera = 60—150.000
Moderata = 150—300.000
Marcata = > 300.000
Rigenerazione espressa come
percentuale
Assente = < 1
Leggera = 1-5
Moderata = 5-20
Marcata = > 21
GATTO
Rigenerazione espressa come valore
assoluto
Assente aggregati = < 15.000 Assente puntati = < 200.000
Leggera aggregati = 15—50.000 Leggera puntati = 200-500.000
Moderata aggregati =
150—300.000 Moderata puntati =
500-1.500.000
Marcata = > 300.000 Marcata puntati = > 1.500.000
Rigenerazione espressa come
percentuale
Assente aggregati = < 0,5
Assente puntati = 1-10
Leggera aggregati = 0,5-2 Leggera puntati = 10-20
Moderata aggregati = 2-5 Moderata puntati = 20-50
Marcata aggregati = > 5 Marcata puntati = > 50
La rigenerazione può anche essere
espressa come CPR (Corrected Percentage Reticulocyte) o come RPI (Reticulocyte
Production Index), in pratica non aggiungono nulla di più di ciò che ci dice il
valore assoluto o in percentuale e sono raramente usati
EMOGRAMMA - GLOBULI ROSSI (RBC)
EMATOCRITO (HCT / PVC)
Perché mai partire da qui per il
nostro viaggio?
Per tanti motivi:
A.: Si può determinare anche senza
costosi macchinari, basta una centrifuga dedicata a questo scopo.
B.: Ha un tasso possibile di errore
di circa l’1%, mentre la conta degli RBC ha un errore possibile del 2-3% e
l’emoglobina del 5%
C.: Con opportuni semplicissimi
calcoli ci permette di avere un’idea del numero degli RBC e dell’emoglobina;
attenzione, un’idea, non un valore certo!
RBC
cane = HCT / 6
RBC gatto = HCT / 5
HGB cane e gatto = HCT / 3
EMATOCRITO aumento
Può essere patologico o per artefatti
Patologico
Disidratazione
Shock
Ipertiroidismo
Eritrocitosi
Somministrazione
di anabolizzanti
Per artefatti
Paura /
eccitazione
Attività
muscolare intensa
Altitudine
Contatto
prolungato con EDTA
EMATOCRITO diminuzione
Anche qui può essere patologica o per artefatti
Patologica
Anemia
Per artefatti
Gravidanza
a termine
Uso di
sedativi / anestetici
Emolisi ed
eccesso di EDTA
Coaguli
EMATOCRITO e anemia
Per comodità si considerano a
seconda dell’ematocrito trovato vari gradi di anemia:
CANE
Leggera
per valori da 37 a
30
Moderata
per valori da 29 a
20
Grave
per valori da 19 a
13
Gravissima
per valori minori di 13
GATTO
Leggera
per valori da 26 a
20
Moderata
per valori da 19 a
15
Grave
per valori da 14 a
10
Gravissima
per valori minori di 10
Al fine di poter valutare
correttamente i valori numerici appena indicati è però necessario considerare
che un soggetto disidratato avrà sicuramente un ematocrito più alto rispetto ad
un soggetto in fluido terapia a parità di valore reale dell’HCT.
Bisogna poi ancora considerare che
anche la contrazione splenica altera l’Ematocrito.
Per districarsi fra queste varianti
è utile ricorrere ad un valore biochimico che viene a fare da punto di
riferimento: le Proteine Totali seriche.
Infatti queste ultime sono in valore
assoluto indipendenti rispetto all’aumento o alla diminuzione degli RBC, ma
aumentano in caso di disidratazione, diminuiscono il caso di emodiluizione e
restano invariate per contrazione splenica.
EMOGLOBINA (HGB)
Ha parecchi aspetti che bisogna
conoscere e che sono quelli che la rendono meno affidabile rispetto
all’Ematocrito, ma non per questo meno utile.
Nel sangue non troviamo solo
l’Emoglobina in quanto tale, ma troviamo anche:
Metaemoglobina:
in quantità percentuale dell’1% circa, non trasporta Ossigeno o Anidride
Carbonica e si rinviene come Corpi di Heinz (corpi rifrangenti eritrocitari)
soprattutto nel gatto.
Carbossiemoglobina
dove il gruppo Eme è legato all’Anidride Carbonica (per la quale ha una
affinità 210 volte superiore rispetto all’Ossigeno) e non è perciò in grado di
trasportare Ossigeno.
Solfoemoglobina
dove esiste un legame con il Solfuro di Idrogeno che non impedisce però il
legame con l’Anidride Carbonica. Non è eliminabile se non con la morte della
cellula.
Emoglobina
glicosilata (circa il 4-8% dell’emoglobina totale) dove l’emoglobina è
indissolubilmente legata con il Glucosio. Dal punto di vista pratico in questo
caso ciò che conta è che questo Glucosio permane per tutta la durata
dell’emivita del Globulo rosso (circa 4 mesi) e che perciò ci indica
chiaramente l’andamento della Glicemia negli ultimi 4 mesi; in caso di Diabete
l’Emoglobina glicosilata sale al 10-18%.
EMOGLOBINA aumento
Può essere patologico o per artefatti
Patologico
Disidratazione
Shock
Policitemia
Per artefatti
Paura /
eccitazione
Attività
muscolare intensa
Lipemia
Corpi di
Heinz
EMOGLOBINA diminuzione
Anche qui può essere patologica o per artefatti
Patologica
Anemia
Per artefatti
Gravidanza
a termine
Uso di
sedativi / anestetici
Emolisi ed
eccesso di EDTA
Coaguli
GLOBULI ROSSI (RBC)
Come abbiamo visto l’Ematocrito e
l’Emoglobina ci forniscono già tantissime informazioni indispensabili per
riuscire ad orientare al meglio la nostra diagnosi , ma l’Emogramma totale è un
complesso di dati che man mano va a completarsi con altri parametri che ci
permettono di integrare quello che a questo punto già sappiamo.
I Globuli Rossi misurati dagli
strumenti dedicati ci permettono di arrivare a calcolare gli Indici
Eritrocitari, che sono meri calcoli matematici, ma che esprimono ulteriori
parametri di valutazione.
NON DIMENTICHIAMO MAI COMUNQUE CHE UN
EMOGRAMMA SI COMPLETA SOLO QUANDO VIENE ESAMINATO UNO STRISCIO DI SANGUE. LA VALUTAZIONE MORFOLOGICA
E’ PARTE INTEGRANTE DI UN EMOGRAMMA, NON UNO SFIZIO.
MCV
- MCH -
MCHC ed anemie
MCV (Mean Corpuscolar Volume)
Esprime il volume medio degli
eritrociti, è soggetto a variazioni anche notevoli legate alle specie (e
talvolta anche alle razze all’interno della stessa specie).
MCV
= (HCT * 10) / RBC
MCH
(Mean Corpuscolar Hemoglobin)
Ha scarsa importanza perché strettamente correlato all’MCV
ed in caso di alterazione esprime le stesse variazioni dell’MCHC
MCH = (HGB *
10) / RBC
MCHC
(Mean Corpuscolar Hemoglobin Concentration)
Esprime la concentrazione emoglobinica nella massa
circolante.
MCHC = (HGB * 100) / HCT
Crociando fra loro MCV e MCHC
abbiamo una serie di possibili tipologie
di anemia ad ognuna delle quali corrispondono cause diverse.
Non è scopo di questa guida andare
oltre, esistono fior di testi ai quali volentieri rimando per una trattazione
completa dell’argomento.
RDW
(Red-cell Distributio Width)
E’ indubbiamente il meno conosciuto ed il meno considerato
di tutti i parametri eritrocitari, eppure ha grandissima importanza.
Indica la distribuzione dei volumi eritrocitari, quindi
l’omogeneità delle dimensioni dei Globuli rossi.
Ha la stessa valenza della valutazione di Anisocitosi che si
fa a vetrino sullo striscio.
Più il suo valore è alto più ci troviamo di fronte a Globuli
Rossi che presentano dimensioni diverse tra loro.
Spesso questa variazione di dimensioni è legata a disordini
emopoietici o rigenerazione.
ERRORI DI PRELIEVO, CONSERVAZIONE E TRASPORTO DEI CAMPIONI
ERRORI DI PRELIEVO
Sono spesso e volentieri inevitabili, è doveroso comunque
conoscerli perché incidono molto sull’esito finale del nostro esame
EMOLISI
Cause più comuni:
A. Traumatica:
Uso
di siringhe ed aghi inadeguati (eccesso di “vuoto” e turbolenze)
Travaso
in provetta con troppa foga o senza togliere l’ago
Eccessiva
pressione negativa con sangue già in siringa
Eccessiva
stasi durante il prelievo con siringa in pressione
Congelamento
del sangue (attenzione al trasporto con “siberini”)
Centrifugazione
eccessiva per durata e velocità
Surriscaldamento
del sangue (problema estivo)
Eccesso
di anticoagulante rispetto al sangue prelevato (in special modo quando si usa
EDTA)
B. Lipemia
C. Contatto con:
Soluzioni
ipotoniche
Soluzioni
chimiche
Contatto
con acqua anche di condensa
Uso
improprio dei disinfettanti (anche alcol)
D. Ritardato invio al laboratorio
senza tenere il campione in frigorifero
Conseguenze:
Gli
spettrofotometri danno letture errate per lunghezze d’onda da 300 a 500 nm
In
particolare ne risentono Sodio, Potassio, Calcio, Fosforo, Glucosio,
Bilirubina, LDH, GOT, Lipasi e Urea
Nell’emocromo
a parità di Emoglobina si avrà un numero di Globuli rossi ed un Ematocrito
diminuiti, al contrario risulteranno essere più alti MCH e MCHC
SEMPRE E COMUNQUE
PRIMA DI FARE UN PRELIEVO E’ BUONA NORMA AVERE TUTTO IL NECESSARIO A
DISPOSIZIONE IMMEDIATA E NON ANDARLO A CERCARE DOPO IL PRELIEVO.
LIPEMIA
Abbiamo due tipi di Lipemia: esogena, dovuta alla dieta ed endogena legata al metabolismo epatico.
Possono essere grossolanamente distinte refrigerando per una decina di ore il plasma/siero; nella lipemia esogena tutti i grassi vengono in superficie lasciando il liquido sottostante limpido, cosa che invece non si verifica nella lipemia endogena.
Per evitare al massimo i problemi legati alla lipemia e necessario che il soggetto sia tenuto a digiuno per non meno di 5 ore, meglio ancora se 12 ore.
Negli Schnauzer nani talvolta nemmeno 12 ore sono sufficienti ed il digiuno dovrebbe protrarsi per lo meno per 2-3 giorni, cosa abbastanza improponibile …..
Alcuni autori consigliano in questo caso di sottoporre il soggetto ad una iniezione endovena di Eparina alla dose di 100-200 U.I./Kg e di effettuare il prelievo dopo 15 minuti.
La Lipemia può causare:
A. aumento dei valori di Proteine totali, Albumina, Glucosio, Bilirubina, Calcio, Fosforo, Emoglobina
B. diminuzione dei valori di: Sodio e Potassio
PAURA, ECCITAZIONE,
APPRENSIONE
Per scarica adrenalinica possiamo
avere:
Aumento
generalizzato dei Globuli rossi, dell’Ematocrito e dell’Emoglobina
Neutrofilia
senza deviazione a sinistra nel cane
Linfocitosi
nel gatto giovane
Glicemia
sino a 300-400 mg/dl in special modo nel gatto
Questo effetto adrenalinico permane
all’incirca per una trentina di minuti, effettuando una sedazione / anestesia
si ottengono risultati opposti, ma i due effetti possono anche sommarsi
annullandosi.
CONSERVAZIONE SANGUE INTERO
Per effettuare un emogramma è necessario avere a
disposizione sangue reso incoagulabile con
EDTA o Litio eparina.
Entrambi hanno pro e contro.
L’EDTA è l’anticoagulante d’elezione per gli emogrammi,
conserva meglio la morfologia ematica e altera le piastrine in modo molto meno
evidente.
Per contro però ha maggior facilità ad emolizzare e nel caso
in cui si intenda usarlo per effettuare un Biochimico non consente l’esecuzione
del Calcio, del Magnesio e della Fosfatasi alcalina poiché è un chelante del
calcio.
Questa non è una differenza da poco perché spesso e
volentieri i nostri animali non forniscono una tale quantità di sangue da
consentire il riempimento di più provette.
In questo caso è meglio affidarsi al Litio Eparina come
coagulante: con il plasma che si ottiene è possibile effettuare anche tutti i
rilievi biochimici.
Per contro abbiamo una maggiore difficoltà nel mantenere la
morfologia ematica e quasi costantemente una riduzione nel numero di piastrine
contate (poco male, quella che vale sempre è la valutazione dello striscio che
si fa al microscopio).
A proposito di striscio ematico, in un esame
emocromocitometrico DEVE sempre esserci, altrimenti rischiamo brutte sorprese.
Il solito esempio: sapere che ci sono 100.000 Leucociti è
una gran bella cosa, ma se non si sa se sono Neutrofili o Linfociti si rischia
di scambiare una infezione con una Leucemia!
Inoltre la valutazione dello striscio consente di sapere se
esiste una rigenerazione in atto ………
I vetrini degli strisci ematici dovrebbero essere fatti
subito a fresco, ma possono essere fatti anche sul sangue reso incoagulabile,
l’importante però è conservare il sangue in modo corretto, cioè refrigerato
sino al momento dell’esame.
Un’ultima cosa importantissima: appena messo il sangue in
provetta immediatamente dovete mescolate delicatamente con rotazioni ed
inversioni, se aspettate anche solo pochi secondi correte due rischi:
Non tutto il sangue
viene a contatto con l’anticoagulante e si creano piccoli/medi coaguli.
Soprattutto con l’EDTA
l’eccesso di anticoagulante a contatto con poco sangue crea emolisi.
CONSERVAZIONE SIERO
Un sangue normale a temperatura ambiente impiega non meno di 30 minuti prima di completare il processo di coagulazione, esistono provette che contengono un acceleratore di coagulazione, ma il loro uso in veterinaria è estremamente limitato ed in ogni caso non fondamentale..
E’ consigliabile invece l’uso di provette con gel separatore per facilitare le operazioni di estrazione del siero.
E’ sempre consigliabile attendere almeno un’ora prima di procedere alla centrifugazione del campione (soprattutto con le provette senza separatore) in modo tale da consentire al sangue di “compattarsi” completamente facilitando così la separazione del siero.
Ma si può anche decidere di centrifugare immediatamente nella consapevolezza però che molto facilmente il surnatante coagulerà ancora e che si dovrà ripetere la procedura.
Come contropartita positiva si avrà il surnatante già privo di globuli rossi perciò con meno problemi di emolisi.
Nell’estrarre il siero bisogna comunque evitare nel modo più assoluto di aspirare anche delle emazie che nel successivo probabile congelamento andrebbero naturalmente ad emolizzare causando la formazione di un siero emolitico con tutti i problemi che questo comporta e che abbiamo visto prima.
Eliminare la parte corpuscolata del sangue nel più breve tempo possibile è fondamentale se si vogliono ottenere risultati credibili per quanto riguarda la Glicemia.
Il glucosio ematico è una “brutta bestia” da gestire, oltre ad essere estremamente sensibile agli stati di stress ed alla sedazione / anestesia, è anche difficile da conservare in vitro perché le Emazie lo consumano avidamente.
A seconda degli autori si calcola che nel sangue intero diminuisca dal 7 al 12% l’ora a temperatura ambiente, questo vuol dire che una Glicemia reale di 100 dopo 8 ore può valere solo più 30 o 50 circa.
Una piccola nota conclusiva: occhio a paragonare i valori letti in Chimica liquida o secca con quelli letti dai Glucometri (in generale anche dai rifrattometri per quanto riguarda le Proteine totali) spesso e volentieri trovate differenze imponenti; sono metodi diversi che hanno Range di normalità diversi ………
Ed occhio a cosa scrivete in referto, personalmente ho visto dare al cliente un esito dove c’erano più Albumine che Proteine totali …….
TRASPORTO AL LABORATORIO
Che dire?
Se avete fatto tutto quanto scritto
prima in modo preciso e puntiglioso il trasporto al Laboratorio preferito
diventa uno scherzo.
SANGUE INTERO RESO INCOAGULABILE
Conservare refrigerato sino al
momento del trasporto.
Sincerarsi che la provetta non si
possa accidentalmente aprire (è sufficiente mettere un pezzo di cerotto che
fissi il tappo alla provetta qualora non sia avvitato).
Imballare la provetta in modo tale
che subisca il minor numero possibile di successioni che causano emolisi e se
sono provette di vetro … rotture.
SIERO
E’ sicuramente meglio spedire il
Siero già separato, quasi mai, se si spedisce senza separare, il siero che
arriva è di buona qualità.
Sarebbe buona norma conservare il
siero congelato sino al momento della spedizione (solo se separato dalle
Emazie!).
STRISCI EMATICI
Se si decide di farli subito e si ha
una buona tecnica per farlo il laboratorio vi ringrazierà perché avrà in mano
un materiale sicuramente migliore come qualità.
E’ buona norma non colorarli
preventivamente, ogni laboratorio ha i suoi coloranti, le sue tecniche di
colorazione ed ha un “occhio” più addestrato nel leggere la propria colorazione
che quella altrui.
Sarebbe opportuno usare gli appositi
contenitori per il trasporto, si evitano danneggiamenti dello striscio o peggio
ancora rottura dei vetrini causa una caduta accidentale (la Legge di Murphy domina
sempre, più ci tenete ad un vetrino più probabilità ci sono che si rompa o si
danneggi)
SIBERINI
E’ buona cosa usarli, ma non
metteteli direttamente a contatto con il sangue intero (congelamento = emolisi)
e se trasportate anche vetrini avvolgete quest’ultimi con un imballaggio
impermeabile, i vetrini non amano l’umidità …….
SCOPI E LIMITI DI UN ESAME DEL SANGUE
PERCHE’ FARE UN ESAME DEL SANGUE
Diciamolo subito chiaramente: l’esame del sangue è un mezzo diagnostico e non una diagnosi.
Quando si perde di vista questo concetto ci si mette nelle condizioni di trovarsi nei guai.
Il punto fondamentale per una buona diagnosi è e rimane sempre una buona visita clinica del paziente che poi può (mi spingo a dire deve) essere integrata da accertamenti collaterali: l’esame del sangue è uno di questi accertamenti al pari ad esempio degli accertamenti radiografici
Facciamo ancora attenzione ad una cosa: qualsiasi accertamento collaterale alla visita è utile e si integra con gli altri perché fornisce informazioni, ma mai e poi mai un tipo di accertamento può prendere il posto di un altro.
Talvolta l’esame del sangue è il più importante, qualche volta no, anche se resta sempre e comunque utile: il perché lo vedremo a breve.
A COSA SERVE UN ESAME DEL SANGUE
Le possibili funzioni che può avere un esame del sangue sono molteplici, ma credo che possano essere riassunte in queste quattro.
aiuta nella ricerca di una diagnosi
fornisce notizie sulla gravità della malattia
dà informazioni sulla prognosi
consente di valutare la risposta alle terapie effettuate
E’ del tutto intuitivo che per quanto riguarda i primi tre punti è sufficiente un solo prelievo (che spesso viene effettuato in condizioni di urgenza), mentre il discorso si fa un po’ più complesso quando si passa al quarto punto.
Infatti in questo caso quello che dobbiamo cercare non è la “fotografia” di una situazione clinica, ma il modo migliore per ottenere un “filmato” dell’evoluzione della patologia in atto.
E la prima cosa che si deve ricercare in questo caso è la standardizzazione delle procedure di prelievo, conservazione e trasporto del sangue al laboratorio di fiducia.
LIMITI OGGETTIVI DI UN ESAME DEL SANGUE
Sono moltissimi, tanto che talvolta verrebbe da pensa che ottenere un risultato congruo alle aspettative sia frutto più del caso che della scienza, ma in realtà esistono metodi ed approcci nella lettura dei referti che consentono di ridurre al minimo il margine di errore..
Attenzione, ho detto ridurre al minimo, non eliminare l’errore.
Per ottenere ciò bisogna però conoscere alcuni concetti di base, che generalmente sono quelli che tutti saltano a piè pari.
RANGE DI NORMALITA’
Lungi da me l’idea di tediarvi con curve Gaussiane o logaritmi in base 10, credo che non ve ne possa fregare di meno ed in ogni caso non è compito di chi richiede un esame conoscere queste cose, quello che mi preme invece far comprendere è che è molto improbabile che due laboratori diversi abbiano gli stessi range di normalità.
E da questo concetto discende direttamente il primo punto fondamentale:
MAI CONFRONTARE ESITI DI LABORATORIO PROVENIENTI DA POSTI DIVERSI SENZA FARE RIFERIMENTO ALL’INTERVALLO DI NORMALITA’ CHE QUESTI HANNO.
E mi spiego meglio con un esempio: il valore numerico 100 per una Transaminasi è normale se il range di un laboratorio è 60-120, mentre risulta essere patologico per un altro laboratorio il cui range di normalità è 25-80.
Uno dei due laboratori ha sbagliato qualcosa? Quasi sicuramente no, semplicemente forse uno lavora a 37° l’altro a 25°.
Quindi se ripetete gli esami di un paziente a distanza di 2-3 giorni in due posti diversi ed entrambi vi danno come valore numerico 100 non vuol dire che il soggetto esaminato sia stabile, anzi esattamente l’opposto.
Il secondo punto fondamentale è perciò questo:
NON FATE MAI AFFIDAMENTO SUI VALORI NORMALI CHE TROVATE NEI LIBRI, VALGONO SOLO SE VI RIVOLGETE AL LABORATORIO DI CHI HA FATTO IL LIBRO.
Terzo ed ultimo punto fondamentale:
UN ESITO DI LABORATORIO CHE NON FA RIFERIMENTO A DEI VALORI NORMALI E’ ….. INUTILE.
E se ne vedono tanti …...
CONCETTO DI NORMALITA’
NON ESISTE UN VALORE DI NORMALITA’ CHE SIA ASSOLUTO, O PER MEGLIO DIRE OGNI ESSERE VIVENTE HA IL PROPRIO.
E’ del tutto evidente che questo è materialmente impossibile ottenerlo, visto che per lo meno si dovrebbero avere 120 esami del soggetto in salute per poterli ricavare.
Quindi in ogni caso quello che si ottiene come “NORMALITA’” è un compromesso che si ottiene confrontando fra loro soggetti simili.
In campo umano le cose sono estremamente più semplici, fondamentalmente le differenze vengono fatte fra uomini, donne e bambini (ma credo che entro breve dovranno cominciare a farle all’interno delle razze e questo non per razzismo!).
Noi Veterinari dobbiamo farle fra speci diverse ed all’interno delle speci fra razze diverse, maschi, femmine, castrati, cuccioli, adulti ……
E’ MATERIALMENTE IMPOSSIBILE RICAVARE TUTTI I VALORI NORMALI A SECONDA DI TUTTE LE VARIANTI POSSIBILI.
Nemmeno i più grandi laboratori al mondo sono in grado di farlo, dobbiamo perciò essere noi veterinari pratici a supplire a questa carenza obiettiva usando la testa quando guardiamo degli esiti.di laboratorio.
Il solito esempio (con numeri messi a caso) che serve a chiarire il concetto.
Range di normalità della Creatinina del cane 0,5—1,5
Valore determinato dall’analisi 1,5
Se l’esaminato è un cucciolo il valore è patologico.
Se l’esaminato è un soggetto di piccola taglia adulto è border line
Se l’esaminato è un soggetto di grossa taglia adulto è normale.
Se poi l’esaminato è un soggetto adulto di media taglia , ma ostruito il valore è patologico in quanto tale, ma normale se consideriamo la patologia in atto.
Di fondo a chi esegue l’esame non interessa molto avere tante informazioni del soggetto esaminato, mentre queste cose sono di fondamentale importanza per chi deve interpretare l’esito.
A maggior ragione se teniamo conto del fatto che non siamo i fruitori finali della interpretazione, ma che le nostre elucubrazioni mentali dobbiamo andarle a spiegare ad un proprietario che quasi sempre ne sa meno di noi, ma è abilissimo nel comprendere se stiamo parlando con ragione di causa o se siamo i primi a non capirne nulla …..
CONCETTO DI SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’
E’ un concetto di fondamentale importanza valido per qualsiasi tipo di esame (e mi riferisco perciò anche agli SNAPS che sempre più spesso vengono usati nei nostri ambulatori).
Quando eseguiamo un esame dobbiamo essere in grado di distinguere fra 4 possibili esiti:
Veri positivi (malati alla visita e per gli esami)
Veri negativi (sani alla visita e per gli esami)
Falsi positivi (sani alla visita e malati per gli esami)
Falsi negativi (malati alla visita e sani per gli esami)
I nostri esami devono perciò essere:
SENSIBILI
Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione il maggior numero possibile di malati in altre parole devono scovare il maggior numero possibile di Veri positivi, ma anche il maggior numero di Falsi negativi.
Ma devono anche essere:
SPECIFICI
Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione solo i soggetti realmente malati, cioè devono essere in grado di individuare non solo i Veri negativi, ma anche i Falsi positivi.
In realtà non è possibile ottenere tutto questo, così come non è possibile avere la moglie ubriaca e la botte piena.
E ritorniamo di nuovo al punto di prima: quello che otteniamo è sempre e solo un compromesso fra tutte le variabili viste qui sopra.
Ma qui quasi sempre abbiamo una possibilità che ci aiuta non poco: non basarsi su un solo analita, ma su un pacchetto di analisi.
In realtà spesso è quello che forse inconsapevolmente facciamo quando non ci accontentiamo di uno SNAP positivo o negativo, ma chiediamo anche un Protidogramma elettroforetico.
Il ruolo del laboratorio in questo caso può diventare estremamente importante perché spostando il range di normalità in senso positivo o negativo il laboratorio è in grado di restringere o allargare il limite di errore.
Esistono regole ben precise per porre questi limiti, ma penso che sia utile che i Veterinari pratici conoscano queste cose, perché quello che qualsiasi laboratorio può fornire non è mai la verità, ma ciò che più di tutto gli si avvicina.
DOVE POSIZIONARE LA NORMALITA’
Come già detto esistono regole ben precise per farlo e che devono essere rispettate, quello che qui mi preme sottolineare è che qualsiasi sia il risultato che si ottiene esiste sempre e comunque un margine di imponderatezza che il veterinario pratico deve conoscere.
In pratica esiste un modo di procedere che vediamo di approfondire con il solito esempio numerico di mera fantasia.
Abbiamo raccolto i nostri 120 campioni da soggetti ritenuti sani alla visita clinica, abbiamo fatto i calcoli di rito ed adesso sappiamo che il valore “normale” è compreso fra 10 e 100.
Ebbene, magicamente già i 3 risultati più alti ed i 3 risultati più bassi che avevamo ricavato sono fuori dalla normalità!
Ecco che adesso riusciamo a comprendere meglio il termine Falso positivo visto prima.
Ma possiamo fare di meglio: analizziamo altri 120 campioni provenienti da soggetti sicuramente malati, ebbene, altrettanto sicuramente, ne troveremo un certo numero che cadrà nel range di normalità.
E questi sono i Falsi negativi visti prima.
ESISTE PERCIO’ A CAVALLO DEL RANGE DI NORMALITA’ UNA FASCIA DI RISULTATI DOVE POSITIVO E NEGATIVO (SANO E MALATO) SI CONFONDONO.
Da questo discende però anche un’altra importantissima cosa e cioè che se arbitrariamente portiamo il valore normale massimo da 100 a 110 sicuramente avremo centrato l’obiettivo di conoscere per certo TUTTI i Veri negativi, ma contemporaneamente avremo aumentato la fascia dei Falsi negativi.
Al contrario se abbassiamo il valore da 100 a 90 sicuramente NON avremo più Falsi negativi, ma avremo aumentato il numero dei Falsi positivi.
Qualsiasi risultato che sia a stretto contatto con i limiti dei range di normalità deve perciò essere valutato attentamente e non può essere dissociato da una buona visita clinica fatta con tutta la scienza e la coscienza di cui siamo capaci.
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