SCOPI E LIMITI DI UN ESAME DEL SANGUE

PERCHE’ FARE UN ESAME DEL SANGUE

Diciamolo subito chiaramente: l’esame del sangue è un mezzo diagnostico e non una diagnosi.

Quando si perde di vista questo concetto ci si mette nelle condizioni di trovarsi nei guai.

Il punto fondamentale per una buona diagnosi è e rimane sempre una buona visita clinica del paziente che poi può (mi spingo a dire deve) essere integrata da accertamenti collaterali: l’esame del sangue è uno di questi accertamenti al pari ad esempio degli accertamenti radiografici

Facciamo ancora attenzione ad una cosa: qualsiasi accertamento collaterale alla visita è utile e si integra con gli altri perché fornisce informazioni, ma mai e poi mai un tipo di accertamento può prendere il posto di un altro.

Talvolta l’esame del sangue è il più importante, qualche volta no, anche se resta sempre e comunque utile: il perché lo vedremo a breve.

A COSA SERVE UN ESAME DEL SANGUE

Le possibili funzioni che può avere un esame del sangue sono molteplici, ma credo che possano essere riassunte in queste quattro.

aiuta nella ricerca di una diagnosi

fornisce notizie sulla gravità della malattia

dà informazioni sulla prognosi

consente di valutare la risposta alle terapie effettuate

E’ del tutto intuitivo che per quanto riguarda i primi tre punti è sufficiente un solo prelievo (che spesso viene effettuato in condizioni di urgenza), mentre il discorso si fa un po’ più complesso quando si passa al quarto punto.

Infatti in questo caso quello che dobbiamo cercare non è la “fotografia” di una situazione clinica, ma il modo migliore per ottenere un “filmato” dell’evoluzione della patologia in atto.

E la prima cosa che si deve ricercare in questo caso è la standardizzazione delle procedure di prelievo, conservazione e trasporto del sangue al laboratorio di fiducia.

LIMITI OGGETTIVI DI UN ESAME DEL SANGUE

Sono moltissimi, tanto che talvolta verrebbe da pensa che ottenere un risultato congruo alle aspettative sia frutto più del caso che della scienza, ma in realtà esistono metodi ed approcci nella lettura dei referti che consentono di ridurre al minimo il margine di errore..

Attenzione, ho detto ridurre al minimo, non eliminare l’errore.

Per ottenere ciò bisogna però conoscere alcuni concetti di base, che generalmente sono quelli che tutti saltano a piè pari.

RANGE DI NORMALITA’

Lungi da me l’idea di tediarvi con curve Gaussiane o logaritmi in base 10, credo che non ve ne possa fregare di meno ed in ogni caso non è compito di chi richiede un esame conoscere queste cose, quello che mi preme invece far comprendere è che è molto improbabile che due laboratori diversi abbiano gli stessi range di normalità.

E da questo concetto discende direttamente il primo punto fondamentale:

MAI CONFRONTARE ESITI DI LABORATORIO  PROVENIENTI DA POSTI DIVERSI SENZA FARE RIFERIMENTO ALL’INTERVALLO DI NORMALITA’ CHE QUESTI HANNO.

E mi spiego meglio con un esempio: il valore numerico 100 per una Transaminasi è normale se il range di un laboratorio è 60-120, mentre risulta essere patologico per un altro laboratorio il cui range di normalità è 25-80.

Uno dei due laboratori ha sbagliato qualcosa? Quasi sicuramente no, semplicemente forse uno lavora a 37° l’altro a 25°.

Quindi se ripetete gli esami di un paziente  a distanza di 2-3 giorni in due posti diversi ed entrambi vi danno come valore numerico 100 non vuol dire che il soggetto esaminato sia stabile, anzi esattamente l’opposto.

Il secondo punto fondamentale è perciò questo:

NON FATE MAI AFFIDAMENTO SUI VALORI NORMALI CHE TROVATE NEI LIBRI, VALGONO SOLO SE VI RIVOLGETE AL LABORATORIO DI CHI HA FATTO IL LIBRO.

Terzo ed ultimo punto fondamentale:

UN ESITO DI LABORATORIO CHE NON FA RIFERIMENTO A DEI VALORI NORMALI E’ ….. INUTILE.

E se ne vedono tanti …...

CONCETTO DI NORMALITA’

NON ESISTE UN VALORE DI NORMALITA’ CHE SIA ASSOLUTO, O PER MEGLIO DIRE OGNI ESSERE VIVENTE HA IL PROPRIO.

E’ del tutto evidente che questo è materialmente impossibile ottenerlo, visto che per lo meno si dovrebbero avere 120 esami del soggetto in salute per poterli ricavare.

Quindi in ogni caso quello che si ottiene come “NORMALITA’” è un compromesso che si ottiene confrontando fra loro soggetti simili.

In campo umano le cose sono estremamente più semplici, fondamentalmente le differenze vengono fatte fra uomini, donne e bambini (ma credo che entro breve dovranno cominciare a farle all’interno delle razze e questo non per razzismo!).

Noi Veterinari dobbiamo farle fra speci diverse ed all’interno delle speci fra razze diverse, maschi, femmine, castrati, cuccioli, adulti ……

E’ MATERIALMENTE IMPOSSIBILE RICAVARE TUTTI I VALORI NORMALI A SECONDA DI TUTTE LE VARIANTI POSSIBILI.

Nemmeno i più grandi laboratori al mondo sono in grado di farlo, dobbiamo perciò essere noi veterinari pratici a supplire a questa carenza obiettiva usando la testa quando guardiamo degli esiti.di laboratorio.

Il solito esempio (con numeri messi a caso) che serve a chiarire il concetto.

Range di normalità della Creatinina del cane 0,5—1,5

Valore determinato dall’analisi 1,5

Se l’esaminato è un cucciolo il valore è patologico.

Se l’esaminato è un soggetto di piccola taglia adulto è border line

Se l’esaminato è un soggetto di grossa taglia adulto è normale.

Se poi l’esaminato è un soggetto adulto  di media taglia , ma ostruito il valore è patologico in quanto tale, ma normale se consideriamo la patologia in atto.

Di fondo a chi esegue l’esame non interessa molto avere tante informazioni del soggetto esaminato, mentre queste cose sono di fondamentale importanza per chi deve interpretare l’esito.

A maggior ragione se teniamo conto del fatto che non siamo i fruitori finali della interpretazione, ma che le nostre elucubrazioni mentali dobbiamo andarle a spiegare ad un proprietario che quasi sempre ne sa meno di noi, ma è abilissimo nel comprendere se stiamo parlando con ragione di causa o se siamo i primi a non capirne nulla …..

CONCETTO DI SPECIFICITA’ E SENSIBILITA’

E’ un concetto di fondamentale importanza valido per qualsiasi tipo di esame (e mi riferisco perciò anche agli SNAPS che sempre più spesso vengono usati nei nostri ambulatori).

Quando eseguiamo un esame dobbiamo essere in grado di distinguere fra 4 possibili esiti:

Veri positivi (malati alla visita e per gli esami)

Veri negativi (sani alla visita e per gli esami)

Falsi positivi (sani alla visita e malati per gli esami)

Falsi negativi (malati alla visita e sani per gli esami)

I nostri esami devono perciò essere:

SENSIBILI

Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione il maggior numero possibile di malati in altre parole devono scovare il maggior numero possibile di Veri positivi, ma anche il maggior numero di Falsi negativi.

Ma devono anche essere:

SPECIFICI

Devono cioè essere in grado di scovare all’interno di una popolazione solo i soggetti realmente malati, cioè devono essere in grado di individuare non solo i Veri negativi, ma anche i Falsi positivi.

In realtà non è possibile ottenere tutto questo, così come non è possibile avere la moglie ubriaca e la botte piena.

E ritorniamo di nuovo al punto di prima: quello che otteniamo è sempre e solo un compromesso fra tutte le variabili viste qui sopra.

Ma qui quasi sempre abbiamo una possibilità che ci aiuta non poco: non basarsi su un solo analita, ma su un pacchetto di analisi.

In realtà spesso è quello che forse inconsapevolmente facciamo quando non ci accontentiamo di uno SNAP positivo o negativo, ma chiediamo anche un Protidogramma elettroforetico.

Il ruolo del laboratorio in questo caso può diventare estremamente importante perché spostando il range di normalità in senso positivo o negativo il laboratorio è in grado di restringere o allargare il limite di errore.

Esistono regole ben precise per porre questi limiti, ma penso che sia utile che i Veterinari pratici conoscano queste cose, perché quello che qualsiasi laboratorio può fornire non è mai la verità, ma ciò che più di tutto gli si avvicina.

DOVE POSIZIONARE LA NORMALITA’

Come già detto esistono regole ben precise per farlo e che devono essere rispettate, quello che qui mi preme sottolineare è che qualsiasi sia il risultato che si ottiene esiste sempre e comunque un margine di imponderatezza che il veterinario pratico deve conoscere.

In pratica esiste un modo di procedere che vediamo di approfondire con il solito esempio numerico di mera fantasia.

Abbiamo raccolto i nostri 120 campioni da soggetti ritenuti sani alla visita clinica, abbiamo fatto i calcoli di rito ed adesso sappiamo che il valore “normale” è compreso fra 10 e 100.

Ebbene, magicamente già i 3 risultati più alti ed i 3 risultati più bassi che avevamo ricavato sono fuori dalla normalità!

Ecco che adesso riusciamo a comprendere meglio il termine Falso positivo visto prima.

Ma possiamo fare di meglio: analizziamo altri 120 campioni provenienti da soggetti sicuramente malati, ebbene, altrettanto sicuramente, ne troveremo un certo numero che cadrà nel range di normalità.

E questi sono i Falsi negativi visti prima.

ESISTE PERCIO’ A CAVALLO DEL RANGE DI NORMALITA’ UNA FASCIA DI RISULTATI DOVE POSITIVO E NEGATIVO (SANO E MALATO) SI CONFONDONO.

Da questo discende però anche un’altra importantissima cosa e cioè che se arbitrariamente portiamo il valore normale massimo da 100 a 110 sicuramente avremo centrato l’obiettivo di conoscere per certo TUTTI i Veri negativi, ma contemporaneamente avremo aumentato la fascia dei Falsi negativi.

Al contrario se abbassiamo il valore da 100 a 90 sicuramente NON avremo più Falsi negativi, ma avremo aumentato il numero dei Falsi positivi.

Qualsiasi risultato che sia a stretto contatto con i limiti dei range di normalità deve perciò essere valutato attentamente e non può essere dissociato da una buona visita clinica fatta con tutta la scienza e la coscienza di cui siamo capaci.